这个医案的疾病虽然普通，启发却很大，一是注意观察仔细问诊真的有收获，二是不要被患者的主诉所误导。
杨某某，女，53岁，首诊日期年3月13日。患者主诉：慢性咽炎三年，年后更甚，嗓子疼，异物感，时时清嗓，口服消炎药、咽炎片、含化片效不显。一再强调让我给她好好治治嗓子就行，其他不用管。交谈中我发现她时有噫气。
查体可见咽后壁暗红色兼苍白色，粘膜湿滑水肿样，扁桃体不大，舌淡苔厚腻，脉濡。
依据舌脉的表现和噫气症状，我大胆说：你脾胃不好。她一愣继而点头说：3年前喝过钡餐，医生说是胃炎，我经常吃阿莫西林和奥美拉唑，都不管用了，这个你不用管它，你先给我治治咽炎就行。进一步询问获知：经常反酸，自年11月生过一次气后噫气至今，口服吗丁啉开始有效随后无效，纳差，腹胀，时有肠鸣，大便稀薄不成形。我说你的病不在嗓子而在脾胃（考虑西医的食管咽反流），她将信将疑，要求先开3剂中药，以观疗效。
党参20g炒白术12g云苓12g炒苍术12g炒扁豆10g炒枳壳10g砂仁10g木香12g香附12g竹茹12g旋复花12g（包煎）白豆蔻10g（后入）藿香10g（后入）陈皮12g制半夏6g牡蛎20g（先煎）乌贼骨15g桔梗12g双花15g黄连6g甘草6g
二诊3月17日，患者自述咽痛嗳气反酸肠鸣减轻，仍感食欲不振、腹胀，查体见咽赤及水肿样明显减轻，舌苔厚，脉弦细。考虑“土虚木乘”遂调方如下：
柴胡12g黄芩12g黄芪15g党参15g炒白术12g云苓12g炒苍术12g陈皮12g半夏6g焦三仙各15g鸡内金12g厚朴12g木香12g藿香12g（后入）竹茹12g旋复花15g（包煎）牡蛎20g（先煎）乌贼骨15g金银花15g桔梗12g甘草6g仍要求3剂。
三诊3月20日，患者自述诸症皆明显好转：嗓子舒服，饮食正常，未再反酸嗳气，腹不胀，大便已成形，查见厚腻苔亦退。上方继服5剂。
总结：1、此病例貌似一般咽炎，实为食管咽反流所致，患者一再向咽炎上误导，医者必须四诊合参方不被一叶障目。有时候患者来看病时的主诉却是假象，真相却一字不著，需要医者抽丝剥茧。2、此病例的诊断思路：通过舌苔的表现（张坚强化了我对舌苔的重视）和观察到的噫气症状可以大体断定此患者有脾胃的毛病，然后进一步问诊获得更多脾胃方面的支持信息后，辨证完成：脾虚湿盛，湿阻中焦，胃气上逆，损伤咽喉。3、二诊时患者仍腹胀考虑土虚日久木必乘，外加一次明显的情绪上的郁积，所以加入柴胡黄芩二味疏肝治木，疗效明显，印证了思路。
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张润清/5/9
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