二等奖
以阴虚湿热立论用甘露饮治疗重症舌溃疡邓倩黄某，女，75岁，既往体健。初诊日期：-05-08主诉：舌溃疡疼痛18天。现病史：18天前无明显诱因出现右侧舌边溃疡，溃疡面约黄豆大小，疼痛难忍，只能喝稀粥充饥。舌溃疡超过2周未愈，恐为绝症，到口腔科就诊因号满而转至保健科调理。患者长期睡眠差，夜间睡眠时间约3~4小时，睡眠浅，梦多，纳可，大便量少不畅。体查：精神可，皮肤干燥，右侧舌边黄豆大小溃疡面，基地黄色，疮缘发红。舌质红，裂纹，苔黄腻，脉细数。（-05-08舌像）中医诊断：舌疮辩证分型：阴虚湿热西医诊断：舌溃疡治法：养阴，清热，祛湿处方：甘露饮加减地黄40g天冬10g麦冬10g石斛15g茵陈15g制枳壳10g枇杷叶10g炙甘草10g黄柏15g六神曲15g玄参15g煎服法：5剂，每天1剂，水煎温服，每天2次。嘱患者复诊，必要时到口腔科检查排除舌癌。-05-14二诊：舌溃疡较前平整，疼痛消退，睡眠时间较前增加，夜间睡眠5~6小时。舌质红，裂纹，苔白，脉细数。守方。5剂。（-05-14舌像）-05-20三诊：舌溃疡稳定向愈，余症稳定，患者精神状态好。上方，地黄减量为30克，黄柏减量至5克。5剂。-05-28四诊：舌溃疡基地变白。地黄减量为25克，隔天服药以善后。（-05-28舌像）-6-16舌溃疡已痊愈，睡眠也稳定，患者表示感谢。按语
舌溃疡，中医病名为“舌疮”。现代医学认为，舌溃疡致病原因尚不明确，多种因素相关，包括遗传因素、饮食因素、免疫因素、创伤性因素等，一般有自限性，亦有反复发作或迁延难愈者，严重影响生活质量，其中其中长期不愈者应注意与舌癌鉴别。
舌疮当责之于火，此火当分虚实。实者心火炽盛、胃热上攻，虚者阴虚火旺、气虚火浮，虚实挟杂者脾虚湿热等，均为临床常见证型。本案辩证为阴虚湿热，乍看是矛盾的证候组合，往往易被忽略。
阴虚与湿热，一个以阴液津血不足为特征，一个以水湿痰热壅盛为特征，二者一燥一湿，似乎相互对立而不可共存，但临床实际中阴虚与湿热同病、互病的情况普遍存在，特别是在久治不愈的疑难重证中，区别只在于病变程度轻重以及层次、部位差异。
目前中医学界对阴虚与湿热同病的临床证候之病机实质的认识还不统一，本文特指需要将“滋阴津”和“祛湿热”两法同施并行的对象，概称为“阴虚”与“湿热”同病。
“阴虚”与“湿热”同病的主要病因病机有以下几种：
1.以湿热内蕴为始，伤阴耗液为继之湿热致阴伤。
《读医随笔》中具体阐释了湿热内蕴而伤阴耗液之理，“六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化。”说明一者，包括湿热在内的六淫浊气偏亢，有升无降，故见火化燥化而伤阴；二者，六淫邪气郁阻则津液不通而有所聚，聚则生湿；积久不能生新，则阴伤自见。
2.由阴虚助生湿热形成二者同病。
（1）以素体阴虚失摄为本，湿热趁虚客居为标。
叶桂《临证指南医案》云：“阴水素亏，酒食水谷之湿下坠，阴弱不能包涵所致”；阐述了素体阴虚失摄为本，湿热趁虚客居为标之阴虚致湿热的病因病机。细究其理，传统发病学与病因学认为，“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所。”湿热为病，或从外感，或由内生，其为致病因素，属病邪范畴；而阴液为濡养人体的精微之一，为生理物质，属正气范畴。正邪交争时，正气相对不足则病邪更易侵入。可见素体阴虚则易招致邪气(包括湿热)入侵，湿热侵袭也是以正气(包括阴液)亏虚为基础。
（2）以阴虚相火妄动为本，湿热被其蒸动为标。
关于湿热病的形成，刘完素提出“湿病本不自生，因生于火热怫郁。”说明如阴液亏虚，阳无所制而易偏亢甚则阴虚火旺，则邪热内炽。必煎熬津液，使水液搏结而成痰；或蒸腾津液，使水液蒸腾弥漫而成湿。而以滋阴派著称的朱丹溪，针对“阴不足，阳有余”的病理机理的阐发，并非完全专一补阴，而是在“阴不足”理论基础上，进行气、血、痰、郁的辨析，力主阴虚则火旺而蒸动水津化生痰火湿热，反过来痰火湿热又灼伤真阴的论点，推动了“滋阴”“祛湿热”合治法的理论发展和临床运用。
综上，“阴虚”与“湿热”同病，可以是湿热致阴伤，也可以是阴虚致湿热。本案中患者为老年女性，长期失眠，肾阴亏虚，皮肤干燥，舌红，裂纹舌，脉细数，皆为阴虚之明证。暑天发舌疮，舌为心之苗，肾水亏虚，心火独亢，灼伤舌体。又暑为阳邪，其性炎热，暑必夹湿，暑湿趁虚而入，故有大便量少不畅，舌苔黄腻之湿热内蕴症状。
本案既有阴虚相火妄动，湿热被其蒸动，又有阴虚失摄，湿热趁虚客居，此两种阴虚助生湿热的病机兼有，且阴虚为本，湿热为标。本案用甘露饮加减。甘露饮是养阴津与祛湿热均等并用的代表方剂之一。第一组从虚而设：生地、熟地、天冬、麦冬、石斛，滋养心肾肺胃之阴。第二组从实而设：黄芩、黄连、茵陈、栀子、竹叶、木通清利心脾湿热。“阴虚”与“湿热”同病，有“湿热”重于“阴虚”、“阴虚”重于“湿热”及“湿热”“阴虚”并重、并轻之别。本案属“阴虚”为本，“阴虚”重于“湿热”。故重用生地至40克滋补肾阴是取效的关键，佐用神曲以防生地滋腻碍脾。大量用生地时少佐神曲为彭坚教授的用药技巧。另一重用药为黄柏，用量15克以燥湿坚阴。诸药合用，于大补阴液中兼清热祛湿，切中病机，疗效喜人。
“阴虚”与“湿热”同病属于复杂证候，治疗难度较大，用药避免祛湿伤阴，滋阴蕴湿的弊端。适当选择药物的原则，一方面是，滋阴药宜适当避开熟地黄、黄精、龟板、鳖甲等血肉厚重之品，以防留湿助热，而应尽量选用生地黄、麦冬、玄参、白芍、石斛、玉竹、花粉、沙参、百合、旱莲草等清润之品。另一方面，由于一般的辛温苦燥药物虽有利于祛除湿热，但亦有助热伤阴之弊，对治疗湿热阴虚同病的情形不利，所以祛湿热药物宜选用甘平、甘淡之品以渗湿除热，如茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、滑石、通草之类，是取其甘以润之兼顾阴分之义，或稍兼轻清芳化湿浊之品，如佩兰叶、荷叶亦可。再者，治疗阴虚湿热同病时，如须用清凉之法，亦要注意慎用苦寒之剂，在药性、药量、用药时间等方面应准确把握，以免寒凉过度，损伤中阳，中气下陷，洞泄不止，反而更伤阴液；或寒气冰伏湿邪，造成湿阻愈甚而热伏愈深的后果。
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